附件 2
受种者姓名:
新型冠状病毒疫苗知情同意书
新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病疫苗接种。
【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗。
【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括:(1)对疫苗或疫苗成分过敏者;(2)患急性疾病者;(3)处于慢性疾病的急性发作期者;(4)正在发热者;(5)妊娠期妇女。
【注意事项】接种后留观 30 分钟:如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生 100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。
【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由人保财险进行补偿。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
本栏由受种者或监护人填写
本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
受种者/监护人: 日期: 年 月 日
监护人与受种者的关系。○母亲 ○父亲 ○其他
(请注明) 。
为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信
息并提出医学建议。
发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 ○是 ○否
对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应 ○是○否
未控制的癫病、脑病、其他进行性神经系统疾病 ○是 ○否
妊娠期妇女或近 3 月有妊娠计划的 ○是 ○否
严重慢性疾病* ○是 ○否
*号表示本疫苗接种慎用情况
体温: ℃
医学建议:您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种9
○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种
医护人员: 日期: 年 月 日
联系电话:
接种单位(盖章):
本人已按受健康询问，同意医学建议。
受种者/监护人: 日期: 年 月 日
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