青铜峡市2021年寒假师生离宁申请表
发布时间：2021-01-17 16:14
栏目：疫情防控
发布单位：青铜峡市第五小学
点击量：7477
【公开】
青铜峡市2021年寒假师生离宁申报表
学校名称：
申请人姓名 | | 性别 | |
身份证号 | | 户籍所在地 | |
联系电话 | | 现居住（滞留）地 | |
计划离宁时间 | | 离宁拟乘坐交通工具 | |
计划返宁时间 | | 返宁拟乘坐交通工具 | |
现居住地 | |
离宁事由 | |
离宁后居住地 | |
在青亲属或 紧急联系人信息 | 姓名 | 详细住址 | 联系电话 |
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学校审核意见 | 校长（签名）： | （盖章） |
教育部门审核意见 | 主管领导（签名）： | （盖章） |
本人承诺： 返青后，一定按照有关规定第一时间进行隔离和核酸检测，正常后方可参加有关活动。因本人外出产生的安全、健康等其他后果，均由本人自己承担。学生所在 年级 班，班主任： 联系电话： 申请人：___________ 监护人：___________ 2021年 月 日 |
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