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宁夏中小学生休学、复学申请表

发布时间：2018-07-05 09:19 栏目：义教工作 发布单位：青铜峡市铝业学校 点击量：3016 【公开】

                                                                                                                   

                                      宁夏中小学生休学、复学申请表
姓名
性别
年级
班  级
学籍号
身份证号
联系电话
申请休学理由
学生签字：              家长签字：             年  月  日
学校意见
主管    教育     局  （厅）  意见
 签名：      (盖章) 签名：      (盖章)
年  月  日年  月  日
申请复学理由
学生签字：              家长签字：             年  月  日
学校意见
主管    教育     局  （厅）  意见
 签名：      (盖章) 签名：      (盖章)
年  月  日年  月  日
休学时间
复学时间
新编入班级
备  注1、本表由学生监护人负责填写，学校审核，证明材料不符合要求的
   不能上报。
2、本表一式三份，学生、学校、主管教育局（厅）各一份。
3、证明材料：县级及以上医院住院证明、出院证明、费用发票，
    若不能提供原件的提供复印件，复印件须加盖医院公章。
    附：证明材料









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